是疾病还是意外？务工者夫妇双双中暑身亡 保险公司是否赔偿存争议

　　处暑已过，今年三伏天即将结束。这个夏天的高温天气频登热搜，备受高温折磨的工作人员如何获得应有保障？当意外来临时，购买的保险可否顺利获得理赔？

　　近日，裁判文书网公布的一起务工者中暑死亡，其家属与保险公司的官司二审判决结果引发关注。

截图自裁判文书网

　　上海金融法院二审判决该案维持一审判决，即保险公司履行赔付责任，支付赔偿金40万元。

　　因高温中暑死亡，家属起诉保险公司获赔

　　赵某为江苏靖江市某船舶工程公司雇员，受公司委派在江苏某造船公司从事船舶劳务施工。

　　经法院审理查明，2019年8月1日下午，赵某在船舱内从事雇佣活动过程中因高温中暑，被发现后送往靖江市人民医院经抢救无效死亡。2019年9月，当地人社局出具《工伤认定书》，认定赵某受到的事故伤害为工亡。

　　此前，赵某所在公司在天安财产保险股份有限公司(以下简称“天安财险”)为员工投保了团体人身意外伤害保险。意外身故每人保险金40万元，保险期间为2019年2月16日至2020年2月15日。根据保险条款责任免除部分规定，被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏所导致的身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金的责任。

　　保险条款释义部分约定“意外伤害指：以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”

　　但在事故发生后，赵某家属却没有等到这笔40万元的保险金，家属遂将天安财险告上法庭。

　　天安财险表示，对投保事实无异议，事故发生在保险期间内。但赵某的死因是中暑，在医学上属于疾病，并非意外，根据涉案保险条款责任免除部分第6.4条，属于免责情况，保险公司不承担保险责任。

　　2021年11月，上海浦东法院对此案作出一审判决，法院认为该案主要争议焦点在于：天安财险是否应当对赵某的死亡承担团体人身意外伤害保险责任。

　　审理中双方确认赵某死亡原因为中暑，故一审法院在处理纠纷中依据赵某的死亡原因为中暑，直接原因在于工作环境中的高温引起体内热量过度积蓄，从而引发身体机能变化，系由外来因素所致，符合意外伤害的外来性特征。赵某在工作时发生中暑事故，具有突发性和不可预见性，且伤害的发生非本意。

　　并且法院认为，天安财险并未将中暑列入意外伤害的免责范围，也未对疾病的具体情形是否包含中暑作出说明、解释。现天安财险以保险条款第六条第四项作为拒赔的理由，认为中暑属于疾病范畴，依据不足，一审法院不予采纳。

　　因此，赵某家属要求天安财险赔付赵某意外身故保险金符合法律规定，法院予以支持。一审法院据此判决，天安财险应支付赵某家属保险金40万元。

　　天安财险因不服一审判决，上诉至上海金融法院。

　　争议焦点：中暑是疾病还是意外？

　　上海金融法院二审认为，该案争议焦点在于中暑身亡是否属于意外险的赔付范围。纷争系因当事人对中暑是否属于疾病范畴的理解存在差异而起。

　　对此，法院表示，在涉案保险合同未对“疾病”的内涵和外延进行明确约定，且当事人对该保险条款内容存有争议的情况下，根据《保险法》规定，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

　　另外，该案并无证据证明赵某中暑身故系因其自身疾病和高温工作环境共同导致，故可以认定赵某中暑系完全由高温等外部因素引起，符合意外伤害外来的、突发的、非本意的特征，也与保险合同订立时双方所期待的保险利益相一致，并未超出保险合同的射幸范围。

　　界面新闻记者查阅裁判文书网发现，除赵某因中暑身亡外，其妻子蒋某也在当天同时身亡。两人均为靖江某船舶工程公司的雇员，受公司委派在江苏某造船公司从事船舶劳务施工。两人均因中暑死亡，2021年11月浦东法院一审判决，天安财险应赔付蒋某家人40万元保险金。

　　该案主审法官姚竞燕指出，非基础疾病导致的中暑符合“意外伤害”的特征；对保险条款理解有争议的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。

　　她表示，保险公司在制定保险条款时，应当对保险条款中的免责事由及其涉及的概念，作出尽可能详尽的约定和定义，以免在出现争议的情形下，承担不利的法律后果。用人单位也应当认识到，为员工购买人身意外险并不能减轻用人单位的法定责任。

　　专家：保护弱者的同时，要遵循法律规定

　　这个案件中，法官认为被保险人是中暑死亡，是一种意外伤害。但是，华东政法大学经济法学院教授孙宏涛表示，保险法中讲究近因原则，即以死者死亡的直接近因来决定保险公司的承保范围，如果近因属于承保范围内，保险公司应该赔偿，如果不属于就不应该赔偿。

　　而该案死者死亡近因是中暑。而从医学的角度来讲，中暑本身是一类急症，并不是一种简单的意外伤害。所以这种情况下，是不能够以意外伤害保险来赔偿的。

　　孙宏涛指出，中暑原则上讲是可以预防的。通过降低在高温天气作业的时间、频率，降低温度，都可以预防中暑，所以中暑身亡不是完全突发偶然的外在因素导致的。

　　他也同时强调，法院之所以判决被保险人获得保险公司赔付，可能更多的意义上是出于一种人道主义考量，毕竟夏天非常炎热，工人因为工作中暑死亡，本身应该得到赔偿。

　　如果保险公司明确将“中暑”列为责任免除事项，家属还能拿到意外险赔付吗？

　　浏览有关意外险赔付的判决书以及查阅意外险产品相关条款时，界面新闻记者发现大多数产品是将“中暑”明确列入责任免除事项。

　　孙宏涛认为，法院在保护弱者的同时，还要遵循法律的规定。“像这个案件中，如果保险公司的确将中暑列为免责条款，这种情况下，法院在判决的时候，是不能够随便否定免责条款的。除非有一些不公平的免责条款，依据保险法规定，法院可以否定。”

　　律师刘炳瑞同样表示，因为医学上一般认为中暑属于疾病，而不是意外事件，所以意外伤害保险基本上都会拒赔中暑。如果保险合同条款中已将中暑作为责任免除的事项，意外伤害保险是不会赔付的。

　　刘炳瑞认为，对于保险到底是否应该赔付，一般有三层不同的认知。“对由医生作出对疾病本身的判断，以及保险公司对‘是否属于保险责任’的判断，保险行业是比较熟知的。但保险行业经常会忽视了第三层认知和判断，那就是司法界经常会形成一些特殊的判断。”

　　这次金融法院对“中暑”是否属于意外事件的判断，就是一个特殊的判断。刘炳瑞认为：“这个判例很有代表意义，体现了司法界和保险行业的认知存在一定的差异，可能会对保险公司后续的经验产生很大的影响，保险行业要尊重这种司法判断。”

　　此外他还提到，保险公司的意外伤害保险也会拒赔猝死，但是司法界中，很多时候会把“猝死”算做意外伤害保险身故。后来保险公司也慢慢吸取教训，把猝死列为责任免除的范围。有的公司甚至专门出了“附加猝死保险”，来涵盖这种风险。

（文章来源：界面新闻）